본인부담 상한제 상한액 초과금 조회 소득분위 지급시기 총정리

상한액 · 초과금 조회 · 소득분위 · 지급 시기

고액 의료비로 인해 부담이 컸던 경험 있으시죠?

본인부담상한제는 그 초과금액을 돌려주는 제도로, 의료비 부담을 크게 줄여주는 핵심 제도입니다.

자세히 하나씩 정리해 드릴게요!

본인부담 상한제 상한액 초과금 조회 소득분위 지급시기 총정리

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1. 본인부담 상한제

과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 연간(1.1.~12.31.) 건강보험 본인일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는 제도입니다.

• (제외) 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 초·재진 본인부담금 등

2. 소득분위별 상한액 (2025년 기준)

소득수준에 따라 10개 분위(분위별)로 나누어 상한액을 구분하고 있습니다. 해당 구간별 상한액은 아래와 같습니다:

소득분위	연간 본인부담 상한액(원)
1분위 (저소득)	890,000
2~3분위	1,100,000
4~5분위	1,700,000
6~7분위	3,200,000
8분위	4,370,000
9분위	5,250,000
10분위 (고소득)	8,260,000

*본인부담상한액 기준보험료

 

2. 환급 대상 확인 & 예시

• 환급 대상자는 연간 본인부담금이 그 상한액을 초과한 분입니다.
• 예: 4~5분위(상한액 1,700,000원), 연간 본인 부담금이 2,000,000원이라면:
  → 2,000,000 – 1,700,000 = 300,000원이 환급 대상 금액입니다.

3. 초과금 조회 방법

PC 이용:

1. 국민건강보험공단 홈페이지 접속 및 로그인
2. ‘민원신청’ → ‘환급금 조회/신청’ → 본인부담상한제 조회 클릭

모바일 앱:

• The건강보험 모바일 앱 또는 건강iN 앱에서
  ‘환급금 조회/신청’ 메뉴를 통해 초과금 여부 확인 가능
  

4. 환급 신청 절차 & 지급 시기

• 사후환급 방식 적용 (연도별 최종 정산 후, 익년도 8〜9월부터 지급 시작)
• 신청 방법:
  • 온라인: 홈페이지 또는 앱에서 계좌 정보 입력 후 신청
  • 오프라인: 공단 지사 방문 또는 우편, 팩스, 전화 등으로 신청
    
• 유의사항:
  • 신청 기한: 초과년도 연도 기준 다음 해 1월 1일부터 최대 5년 내 신청 가능
  • 가구 단위 중복 신청 불가, 가구주 대표 신청 필수
  • 일부 병원 정산 지연 시 조회 결과에 반영되지 않을 수 있음 → 2~3월 조회 권장
    

5. 기타 주의사항

• 비급여 항목 (예: MRI, 상급병실료 등)은 환급 대상에서 제외됩니다.
  
• 자동 지급 항목 존재: 일부 병원은 사전급여 형태로 초과분 청구 및 감면 처리 후 차액 적용 가능
  
• 환급액은 소득세법상 세액공제 대상에서 제외됨 → 연말정산 시 중복 공제 불가

6. 요약 체크리스트

항목	내용
대상자	건강보험 가입자, 연간 본인부담금이 상한액 초과 시
2025 상한액 기준	1분위: 89만 원, 5분위(중산층): 170만 원 등
조회 방법	공단 홈페이지 또는 앱에서 즉시 확인 가능
환급 신청	온라인(홈페이지/앱), 오프라인(지사/우편 등) 가능
지급 시기	익년 8~9월부터 사후환급
기타 팁	신청 기한 5년, 비급여 제외, 자동 감면 확인 필요

본인부담상한제는 경제적 부담 완화에 실질적인 도움을 주는 제도입니다.

특히 2025년 기준 상한액과 신청 절차를 정확히 이해하면 수십만 원~수백만 원 환급받을 수도 있죠. 꼭 확인하시고 놓치지 마세요!

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